美国医院分类及概述

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邓乔健，菩提医疗首席保险顾问，原加州蓝盾医保公司副总裁

美国医疗服务健三角（医生，医院，医保）中，医院是重要的一环。 在去年高达3.3万亿美元的医疗支出中，38%进了医院，31%花在了医生和其他医务人员身上，12%用于处方药，其他各种医疗服务只占19%。 本文介绍一下美国医院分类和特征。


医院是提供医疗服务的场所，拥有一个或一组建筑物，有医护人员和医疗设备。 区别医院和其他医疗机构的最常用标准是医院有病床，可以提供超过24小时的住院服务。  



美国有多少家医院？ 不同机构，不同时段的统计，会给出不同的数字。 美国医院协会（AHA）网站上的最新数字是5,534所。

将这些医院分门别类是一项充满挑战性的工作。 这是因为缺乏严格和统一的定义和方法。 按照服务范围，经营属性，所有权，所在地理位置等不同标准，医院可以分为急症，长期护理，城市，乡村，公立，私立，营利性，非营利性，社区，非社区，集团，互联网，独立，教学，非教学等。 绝大多数医院具有跨种类的多重性。


下图比较完整地勾勒出各种不同类型医院占美国全部医院的百分比。   

美国医院的92%是急症医院（Acute Care Hospital）。 急症医院有综合性医院（设有内外妇儿在内的多科室）和专科医院（如精神病，肿瘤，心血管，妇产，儿童等）。 急症医院大多数患者住院时间不超过10天，一般平均住院周期在3-6天。



典型的综合性医院除了普通病房和重症监护病房之外，一般还有急诊室和门诊部。 急诊室24小时开放，用来处理紧急医疗状况；门诊部则是提供不需住院的诊断，治疗服务 （包括门诊手术）。 长期护理医院（Long-term Care Facility）通常用于服务慢性病、心脑血管康复或精神疾病等，住院天数多在25天以上。


按医院的所有权划分，美国医院又可以分为公立医院和私立医院。



主要由税收和公共资金支持的公立医院占美国医院总数的20%左右。 公立医院有联邦医院，州医院，县医院和区域医院等。 公立医院服务特定人群（如现役军人，退伍军人，犯人，原住民）和社会弱势人群（低收入，无医保，甚至无合法身份者），为这些因为身份或者经济原因无法到私立医院寻求医疗服务的人群提供医疗安全网（Safe Net）。



美国联邦政府通过退伍军人管理部，国防部和卫生部直接拥有213所医院，退伍军人医疗服务是美国最大的综合医疗服务系统。 全国170个VA Hospital和1063个独立门诊部承担着900多万符合条件的退伍军人的医疗服务任务，2019年预算为765亿美元。


地方政府所辖的医院中除了州医院（State Hospital），县医院 （County Hospital）之外，还有区域医院。

“区域医院 （District Hospital）”是公立医院中相对特殊的一种。 在加州, "区域医院" 专指二战后不久针对许多社区医疗资源短缺而建立的一些医院。 直到现在，区域医院在加州的19个县仍是唯一的公立医院，也是当地居民唯一比较接近的医院。 区域医院一个重要的角色是为服务区域内低收入，没保险和其他需要照顾的人群提供医疗服务。和其他公立医院不同的是，区域医院除了公共资金，大多也与商业医保公司签约获得给付。


在市场经济为主动的美国，私立医院是美国民众接受医院服务的主体 （占医院总数的84%左右）。 私立医院以独立的个体（44%），或医疗集团（拥有1家或多家医院和其他医疗服务机构）的形式存在。 以税法和获利流向划分，私立医院分营利性和非营利两种。



伴随着营利性连锁医院从上世纪60年代诞生并发展，营利性私立医院数目在美国呈增加趋势。 营利性医院由投资者拥有, 可以上市或者不上市，营运获利由股东分享和支配。



非营利医院仍然是美国医院的大多数。 非营利医院没有股东，董事会由代表社区不同阶层的独立人士担任。 非营利性医院享受一定的税收优惠，也比较容易获得来自慈善团体和个人的捐赠。营运过程中的盈余会继续留在医院用于发展。


应该指出的是，在医院具体管理上，在和医保公司谈判给付价格时，以及在医院的标准设定和评估方面，营利性和非营利性医院是相同的。 目前也没有研究结果证明在医疗质量和患者经验上二者有任何差别。



下面是美国前五大营利性和非营利性医院集团（以拥有医院的数目排列）。 为了不造成混淆，本文图表中的医院和医院系统都加注所在州，名称不翻译。

20%左右的美国医院承担着护士，医学生和住院医的教学培训工作。 这些医院被称为教学医院（Teaching Hospital）。 教学医院中的一小部分是大学医学院的附属医院，多为学术教学中心 – （Academic Teaching Center）。 这些学术教学中心功能齐全，资金来源广，不仅为患者提供普通及疑难杂症的诊疗，更承担着医疗前沿领域的探索和发现工作-大多新的临床试验是在这些学术教学中心进行的。 《美国新闻 (U.S. News)》历年的医院排行榜上，名列前茅的基本都是学术教学中心。 在这些学术教学中心工作的医生可被授予相应的学术职称。

什么样的医院算社区医院？ 社区医院是不是只是城市里那些服务街道社区的小医院？ 美国医院协会认为，除了联邦政府拥有的医院（如退伍军人医院）之外，所有医院都是社区医院。



有时人们会把上面提到的教学医院从社区医院中单列出去。 还有的人认为社区医院应该只适用于那些独立的个体医院，而不应包括大型的，跨地区的连锁医院集团。 但无论如何，社区医院的划分和其大小无关。


社区医院也包括乡村医院。 三分之一的美国医院处于乡村地带。 由于居住人口的分布特点，乡村医院服务的患者中有更高比例的老年人，低收入和没有医保者。 乡村医院一般床位都少于100张，其中大多数（72%）符合联邦医疗照顾和医疗辅助中心（Centers for Medicare and Medicaid Services -CMS）所设定的“关键可及医院 （Critical Access Hospital）”的标准：1）少于25张病床，2）方圆35英里之内没有其他医院。 这些关键可及医院和其他提供大量慈善医疗服务的安全网医院一样，可从联邦医疗照顾和医疗辅助中心那里获得额外的经济补偿。



读者可能注意到，29%的医院被归类为互联体医院（Network Hospital）。 这里所指的互联体是由为同一人群提供医疗服务的不同机构（医院，医生集团，其他辅助服务提供者）所形成的松散性联盟。 和医疗集团不同，互联体中的每个机构独立运营，相互协调合作却互不隶属。 因此无论是独立的个体医院，还是医疗集团中的一个或几个医院，都可以加入不同的医联体。


最后要说明的是相比中国医院，美国医院床位比较少。 通常100张病床以下归类为小医院，500张以上就是大医院了。

根据美国医院协会上的数字计算，美国全部医院的平均床位是162张。最大的医院在佛罗里达州，有2473张病床。 下表是全美床位最多的十所医院。