加拿大"全民牙保"翻车? 申请大量被拒! 各种不赔

嗽失鬓迄

加拿大联邦政府力推的“加拿大牙科护理计划”（Canadian Dental Care Plan，简称CDCP），原本被视为近年来最重要的民生福利之一。
这项计划主要面向家庭年收入低于9万加元、且没有私人牙科保险的居民，希望帮助更多加拿大人减轻昂贵的牙科负担。

0518093mbz0bpd2gk.jpg

然而，随着计划全面推行，越来越多民众却发现真正需要高价治疗时，这份“全民牙保”似乎并没有想象中那么好用。
尤其是牙冠、假牙等复杂牙科治疗项目，近期频频出现申请被拒、理由模糊、投诉无门的情况，甚至连牙医和国会议员都搞不清审批标准。不少人开始质疑，这套系统到底是在帮助民众，还是在“故意刁难”？
一年申请多次全被拒居住在魁省蒙特利尔近郊Kirkland的退休居民 Walter Bossé，就是众多不满者中的典型案例。
过去一年里，他多次申请牙冠（crown）治疗预授权，但全部遭到负责管理CDCP的 Sun Life 拒绝。
而让他最难接受的是，牙医已经提交了完整病历、X光片以及详细医疗说明，明确证明治疗“医学上有必要”，却依然过不了审核。
Bossé表示：“我真的很惊讶，因为牙医认为这是非常直接、毫无争议的申请。”据悉，他最初因为补牙材料断裂，需要安装牙冠修复牙齿；后来另一颗牙齿出现裂痕，再次申请牙冠时，仍旧被拒，“我当时心想，Sun Life到底在干什么？感觉他们像是在跟加拿大人玩游戏。”

051809k5hvaet3eqg.jpg

拒赔理由只有一句话
根据CBC获取的文件，Sun Life给出的拒赔回复非常简单：“未符合CDCP保障标准及资格要求。”除此之外，没有任何进一步解释。
Bossé随后多次致电Sun Life客服，希望了解具体问题到底出在哪里，但得到的回复始终一样：“根据计划标准，不获批准。”即使后来升级投诉到主管层级，对方依然拒绝说明具体拒赔原因。
Bossé无奈表示：“我简直难以置信。”最终，他只能自掏腰包支付约1600加元牙冠费用。更让人崩溃的是，后来他妻子更换牙冠时，也遭遇同样情况，依然没有得到明确解释，最后只能全额自费。
Bossé苦笑称：“至少明年报税时，我们还能把这些牙科费用算进医疗支出。”

051809dtiv5iwin11.jpg

屡屡发生 并非个案
类似投诉，如今正在加拿大各地不断出现。
来自BC省温哥华东区的联邦NDP议员 Jenny Kwan 表示，她已经接获多宗类似个案，其中一名选民申请假牙被拒后，甚至长期无法正常进食。
她透露：“他几乎吃不了东西。我们办公室费尽力气争取，最后也只获得部分赔偿。”最令人困惑的问题，是无论患者、议员办公室还是牙医诊所，都搞不懂审批标准究竟是什么。
她表示：“民众不应该为了搞清楚自己哪里做错，而不断和保险公司周旋。更何况，他们可能根本什么都没做错。”
今年春天，她已经公开致信联邦卫生部长 Marjorie Michel，要求政府尽快厘清CDCP的审批标准与资格要求。她批评称：“牙医已经按照所有规则提交申请，却仍被拒绝，这根本说不通。”

051809wcshkyytljv.jpg

复杂项目像“开盲盒”
对于外界争议，加拿大牙医界其实同样积怨已久。
魁省牙医协会主席 Marie-Claude Desjardins 表示，目前CDCP在检查、洗牙、补牙等基础护理项目上，整体运行相对顺利。但一涉及牙冠、局部假牙等复杂治疗，审批标准就变得非常模糊。她坦言：“我们希望整个程序能更简单、更清晰、更可预测。”
加拿大牙科协会也指出，频繁拒赔不仅拖延患者治疗，更给牙医诊所带来沉重行政负担，很多牙医需要不断补件、重新提交资料，却依然无法确定能否获批。
卫生部回应：拒赔率曾高达50%
面对越来越大的争议，加拿大卫生部也首次披露了惊人的数据。卫生部发言人 Karine LeBlanc 表示，去年CDCP向18至64岁群体全面开放后，复杂牙科项目的拒赔比例一度高达50%。
换句话说，几乎每两份复杂治疗申请，就有一份被拒，卫生部解释最常见原因包括：

0518092n424scqiac.jpg

申请资料不完整

缺少X光片

未能充分证明符合临床标准

重复申请

申请项目不在保障范围内
例如：

植牙（implant）

牙桥（bridge）
目前大多并不属于CDCP保障项目。

051809fmt0eiitep3.jpg

全国已支付超60亿
数据显示，目前全国已有超过500万人受惠于CDCP，联邦政府累计支付理赔金额已超过60亿加元，随着越来越多复杂治疗申请遭拒，关于审批不透明、标准不清晰的问题，也正在迅速发酵。
事实上，许多加拿大民众此前都误以为，加入CDCP后看牙就等于免费，但现实远没有这么简单，加拿大卫生部特别强调：CDCP“并非免费牙科计划”，目前的制度属于“部分报销”：

家庭收入越低，政府承担比例越高

若牙医收费高于政府定价，差额需患者自付

部分项目本身不在保障范围内
此外，虽然CDCP没有年度赔偿上限，但其临床审核标准“可能比其他保险计划更严格”，并不是牙医认为有需要，就一定能获得批准。