新冠肺炎患者频繁“复阳”，究竟怎么回事(zt)​

江虎

新冠肺炎患者频繁“复阳”，究竟怎么回事(zt)

出院后“复阳”，是否还具备传染的能力，是现在最受关注的焦点。2月27日，钟南山院士在广州疫情发布会上解释了相关疑惑，他认为病毒感染有其规律，完全康复的病人复发的可能性很低；至于出院后测出阳性的病患，可能是粪便、肠道的病毒残余物，“传染性还需不断观察”。
“这病毒是熟读了孙子兵法吗？”
一句调侃，揭示了新冠病毒每天不断“刷新”我们认知的现实。其实病毒并非有多“狡猾”，只是我们知道的还太少，它的特性还在逐渐浮出水面。
比如，近期接连有患者在达到出院标准后重新检测出核酸阳性的新闻。患者“复阳”的情况，让公众的困惑和疑虑又增加了一层。
率先引起注意的是成都的案例，紧接着山东莒南、天津、徐州等地都有类似的报道。
2月25日，广东省疾控中心副主任宋铁在发布会上表示，初步数据显示，省内出院患者有14%的人检出核酸阳性。
他补充说，截至目前，对这些患者进行集中医学观察，并没有出现第二代病例的密切接触者。
如今的初步共识是，出院后患者受到再次感染的概率相当低。那么，为什么会“复阳”？
这牵涉不少复杂的因素。至于他们是否还具备传染性，仍然需要进一步观察。
薛定谔的阳性
目前看来，最早报告出“复阳”案例的是加拿大。
2月14日，加拿大安大略省的卫生厅发言人表示，多伦多市确诊的两例新冠肺炎患者，在临床诊断已经痊愈出院的情况下，两周后测试的鼻咽拭子检测结果仍为阳性，至今在家隔离。
两名患者是夫妻关系。1月23日，56岁的丈夫在从武汉返加后，因为发烧和咳嗽的症状到急诊科求医，四天后确诊。1月31日，他因为恢复良好而被允许出院，成为加拿大首例治愈的案例。而妻子在1月29日确诊后没有出现症状，处于居家隔离的状态，由医学人员通过电话定期追踪其状态，实行医学观察。
负责治疗首例患者的医院团队对病例进行了详细分析，发表在柳叶刀上的论文《加拿大首例新冠病毒病例，表现为轻度肺炎》显示患者在早期的检查中，除了出现血小板计数减少的症状以外，大多数血液指标都在正常范围内；最具有提示性意义的是胸部X片的扫描，出现了斑片状，双侧支气管血管周围都呈现出模糊不清的混浊状。
文章记录，尽管影像学结果有显著异常，但是该患者的状况依旧良好，甚至不需要做插管和补充氧气的治疗，他们认为这点和其它地方所报道出的具有类似X光结果的病例有所不同。
“复阳”的原因还在进行追踪。出席发布会的卫生官员称，他们检测到的是个体样本中残留的一些遗传或者病毒物质，“我们不确定这是活病毒还是死病毒”。
核酸检测在技术上很难区分病毒的“死活”，如果体内只是存在一些核酸片段或者死的病毒，仍然有检测出阳性的可能。
目前的解释是，该名56岁的加拿大患者因为具有高血压的病史，年龄和健康状况的限制影响了他“消灭病毒的能力”。官方表示，还需要更多的阴性样本作为对照，才能确定患者体内是否还具有活体病毒。
该病例一出，在当时已经引起了不小争议。病毒的“潜伏”特性，已经引起了一定程度的关注。随后，在日本发生的病例情况则更加明确，因为该患者“复阳”的症状更明显。
这名家住大阪市的40多岁女导游因为接待过来自武汉的旅游团，1月29日确诊感染，在病情缓解后出院。2月6日，她接受病毒检测的结果为阴性。
但13天后，她感到喉咙不适和胸口疼痛，结果在病毒复查中显示再次确认为阳性。
值得注意的是，加日两国的出院标准都和中国有差异，比如加拿大参考的是美国疾控中心的方案，在没有临床症状的情况下，患者就可以出院进行自我隔离，但期间需要接受核酸检测。
日本厚生劳动省公布的标准则是，24小时内体温不超过37°5、呼吸道感染症状有转好趋势，前后间隔一定时间做两次病毒检查，若第一次结果为阴性，则间隔时间至少为12小时。
同一时期中国卫健委颁布的第五版诊疗方案规定更为严格：体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）。
不过，在相对严格的解除隔离和出院标准下，也还是有“复阳”的案例出现。
复阳与“假阴性”
学术层面上，已经有国内的学者就此进行探讨。
2月27日，武汉大学中南医院放射科医学博士徐海波团队在医学期刊JAMA（《美国医学协会杂志》）以“研究来信”的形式发表论文，发现至少有一部分康复患者仍可能是病毒携带者。
研究者称，以往关于新冠肺炎的研究，主要集中于确诊感染患者的流行病学、临床和放射学特征上，很少有研究关注康复患者的后续情况。
他们对四名已出院或满足解除隔离标准的患者进行多次核酸检测，结果均为阳性。这些患者都是在工作中受到感染的医务工作者，其中两例为男性，年龄在30-36岁之间。
出院前，他们的患病严重程度属于轻度至中度，其中还有一名患者没有症状，但核酸检测结果均为阳性。因为满足包括连续两次病毒核酸结果是阴性在内的条件，所以这些患者都符合出院条件。
出院后，患者在家里继续隔离，5至13天后再次进行重复检测，更换了不同厂家的试剂盒，结果都是阳性。
值得注意的是，经过临床医生的检查，这些患者并没有表现出相应的症状。
他们的胸部CT没有出现明显的变化，这些医护人员没有报告和任何有呼吸道症状的人接触，家庭成员也没有出现受感染的情况。
研究者专门提到，因为研究对象是医护人员，所以他们在居家隔离期间进行了特别的护理。而样本有限，他们认为还应该对非专业人士和重症患者的预后进行更多的研究。
论文称，4例符合Covid-19《中华人民共和国医院出院连续性评价标准》的患者在5至13天内有阳性的心动过速结果。这些发现表明至少有比例的恢复患者仍可能是病毒携带者
很多人都感觉到，对于普通患者“复阳”情况的讨论，和疫情发展初期的“假阴性”讨论相似。究竟阴性何时为真，何时为假，核酸检测的准确率是重要的变量。
主要有两个因素在影响着准确率。首先是取样误差的存在，新冠病毒侵害的是人体的呼吸器官，从而导致下呼吸道和肺泡中病毒含量较高。
根据卫健委颁布的《新型冠状病毒实验室检测技术指南》，采集标本的种类里有上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物），下呼吸道标本（深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本），血液标本，血清标本，后来又增加了粪便、肛拭子。
在实际操作中，采取最多的还是上呼吸道标本——咽拭子、鼻拭子等，下呼吸道标本的采集准确度更高，但操作难度大。比如肺泡灌洗液操作起来复杂，而且容易引起患者喷射，带来感染风险。
病毒载量的高低变化是另一个影响因素。复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏曾经介绍说，同样是通过咽拭子进行采集，病毒量大的病人“取一次就阳性一次”。对于将要出院的病人来说，他们体内的病毒载量处于临界点，这时就会因载量过低而无法识别。
这也意味着，“复阳”的说法其实不够准确，因为患者在出院时的阴性结果可能存在误差，才使得隔离后期重新呈现阳性。
同时，“复阳”病例的出现模糊了患者的分类方式，这样的患者能否被认为是“康复”状态？他是包含在新增病例还是治愈病例里呢？还有不少的问题等待探讨。
当有记者问到张文宏怎么看“复阳”病例时，他回答说，“这种出现是不奇怪的”。他认为，更应该关心的是——是否存在再次传染的可能。
持久战？
现实中，“复阳”患者的经历，往往让人心酸。譬如徐州一位治愈出院的患者王某，在出院并且经过14天医学隔离观察后，参加了小区业主自发组织的欢迎仪式。
三天后，王某主动做了核酸复检，结果显示呈阳性。他的家属深感不安，在微信群里发出长文致歉，“非常抱歉，又让大家处于危险中。”根据报道，其所在单元的65名住户如今正在进行居家隔离。
出院后“复阳”，是否还具备传染的能力，是现在最受关注的焦点。
2月27日，钟南山院士在广州疫情发布会上解释了相关疑惑，他认为病毒感染有其规律，完全康复的病人复发的可能性很低；至于出院后测出阳性的病患，可能是粪便、肠道的病毒残余物，“传染性还需不断观察”。
他建议，在家里隔离时查到阳性，可以隔24小时之后再查一次，如果转为阴性，可能是技术上有问题。如果还是阳性，要回到医院做密切观察。
2月29日，天津又出现了一例“复阳”患者，在出院10天后肛拭子标本检测呈阳性，已收入医院观察。此前，他在入院时也有类似的情况出现，确诊时咽拭子标本检测为阴性，肛拭子是阳性。
在不同部位的取样检测结果“互相矛盾”的情况，是新冠病毒让人困惑的另一表现，病毒的分布位置，“侵害”路径和原理具体是怎样的？
这些疑惑还需要更多的检测和发现来解释。归根到底我们对病毒的认知仍然有限，所以才有教授呼吁尽快进行病理解剖，进行系统、完整的病理检查——通过对遗体的解剖和取样，可以研究病毒在人体的分布状态，以及身体哪个部位对病毒有反应。两天前，首份解剖报告已经完成。
此外，目前还没有发现“复阳”患者传染其他人的案例。
广东省疾控中心副主任宋铁表示，广东初步数据显示14%的出院患者有“复阳”现象，已经对他们进行集中的医学观察，但没有出现第二代病例的密切接触者。
对出院病例进行跟踪随访的措施在不断加强。譬如广东已经规定病例出院后在当地医疗机构集中隔离医学观察至少 14 天，期间第 7 天、14 天复查鼻咽拭子 + 肛拭子核酸检测。
张文宏医生则提到，“针对（“复阳”）这件事情，上海很早就做了预备方案，即两次核酸阴性以后，还会给病人同时做肛拭子。”
2月19日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》也增加了出院后注意事项：建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。
“复阳”案例的出现，再一次显示出新冠病毒不为人知的特性。我们与病毒的抗争，也许是一场群策群力的持久战。