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2020年1月23日，武汉封城，这一天，也是中国疾病预防控制中心（CDC）成立18周年的纪念日。与此同时，中国的疾控系统迎来了继“非典”之后的第二次大考——这是一次更为严峻的检验。
实质的退步 2002年，从北京医科大学（现北京大学医学部）预防医学专业毕业后，徐晓奇来到了北京市崇文区疾控中心工作。那时候，这里还不叫疾控中心，它有一个“老古董”的名字，叫崇文区卫生防疫站。卫生防疫站体系始于1953年，1990年代以后增加了慢性病防控，但最核心的工作是传染病防治和疫苗接种。 防疫站有两大职能，一是与健康相关的疾病监测、控制、宣传等，另一部分是行政监督的工作，比如发放卫生许可证。 但在2003年，这里更名为崇文区疾病预防控制中心，卫生防疫站的职能一分为二，与健康有关的工作留在疾控中心，卫生执法、行政监督的工作则划到了卫生监督所。 这轮改革始于2001年。那一年，国家卫生部办公厅下发了《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》，明确了各级疾病预防控制机构的职能与任务，将原省、地（市）、县卫生防疫站被赋予的卫生执法、监督功能整体划出，有关卫生事业单位中的疾病预防控制、公共卫生技术管理和服务职能集中，增加了预防控制慢性病等功能，卫生防疫站更名为疾病预防控制中心，疾控中心的行政权自此被分割出去。 从中国疾病预防控制中心成立的那一天开始，这个机构就先天不足。李立明解释说，从最初成立开始，CDC就是国家卫生部直属事业单位，没有行政权。国家卫健委下面还有一个疾病预防控制局，是行政部门，中国疾病预防控制中心则是业务部门。“当时，我们已启动卫生部疾控局与国家CDC整合的方案研讨，也已与中编办进入论证阶段，后因SARS疫情而停止了。”李立明回忆说。 这一停滞，造成了CDC在此后数年里的进一步倒退。 在崇文区疾控中心时，因有疫苗销售的大头收入，徐晓奇的工资有时能到一万多。后来，他调至国家疾控中心工作，尽管已是中级职称，2010年时的月工资反而降了6000多元。 这是因为，2012年，国务院推行事业单位改革。义务教育、基础科研与公卫等提供基本服务的事业单位划分为公益一类。李立明解释说，“公益一类”就是国家给什么钱就用什么钱，完成国家疾控任务，不允许开展服务性的、收费的项目。“原来中国预防医学科学院（中疾控前身）是公益二类，国家是差额补助，剩下的钱可以自己去挣，比如靠体检、社会检测服务挣些钱，发绩效工资，能对大家的积极性有一个保障。” 除了收入陡降，CDC的职称晋升也按编制比例被严格限定，晋升通道也堵死了。那几年，徐晓奇感到身边离开的人越来越多，而他也在2014年跳槽去了企业。 对此，中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光指出，近三年来，仅国家疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多。他还透露说，近些年，北大医学部、复旦大学上海医学院公共卫生学院的毕业生，到疾控系统来工作的只有2％，愿意选择这里的多数不是重点院校毕业生。“但实际上，我们需要的人才是高素质的，要了解国内外动态并且有很强的事业心。” 不仅疾控从业队伍缺乏稳定性，公卫的人才储备也境况堪忧。中山大学公共卫生学院院长郝元涛告诉《中国新闻周刊》，近些年，第一志愿报考预防医学专业的同学，所占比例最高也不超过30%~40%，有不少都是调剂过来的。 此外，预防医学专业的优秀毕业生选择疾控机构的很少，他们宁可去医院做院感、科研或者去一些相关的辅助科室。 王宇曾表示，虽然在理论上，全民健康被放到一切的优先和一切的基础，但在实践中，还难以见到落实的踪影。以财政支出为例，四川大学华西公共卫生学院原党委书记曾诚指出，2014年，国家“公共卫生专项任务经费”的项目拨款为5.29亿，而到了2019年，这笔预算下降到4.5亿，同比下降14.9％。 2019年4月，全国人大常委会副委员长陈竺提出，要高度重视疾病预防控制体系职能在事业单位改革中被弱化的风险。他的报告同时指出，重医疗轻公卫的倾向一直没有能够得到纠正，公卫医师数量不足且呈逐年减少趋势，人才队伍相对薄弱，与“预防为主”的方针不匹配。 一个典型的例子是辽宁省2018年的疾控改革。在省级层面，辽宁省疾控中心得以保留，但地市级层面却出现了不同的整合方案，比如，在沈阳市，疾控中心与卫生监督所等机构被整合为市卫生健康服务与行政执法中心；但在抚顺市，疾控中心并入市大健康产业研究院。 对此，汪华就表示，“现在大家都在怪CDC，就像疫苗一出事，要追责就先把疾控中心的主任撤掉，这是毫无道理的。我们老同志都开玩笑说，还不如回到原来的防疫站，那时候监督和监测职能放在一起。现在行政管理权没有了，什么事情都要看同级的卫生行政部门怎么决策。” 2017年，国家CDC主任王宇在研究生毕业典礼致辞时也不无伤感地表示，“大家毕业的时机，有些生不逢时，没有新发传染病出现，也没有突发公共卫生事件——也正因此，‘公共卫生’‘疾病预防控制’，逐渐被社会遗忘了。 这应了‘飞鸟尽，良弓藏’的老话，派不上用场的时间久了，人们就忘记了。”
改革体制，但不仅仅是体制 “在全世界很多国家，卫生部的英文名字就叫Ministry of Public Health，就是公共健康部。但我们国家原卫生部的英文名字叫 Ministry of Health of the People's Republic of China，把public给去掉了。实际上，国家卫生行政主管部门的职能，就应该是公共卫生即公众健康的管理。”李立明如是说。但实际上，中国的卫生管理部门将绝大部分重心放在了医疗机构的管理上。李立明强调说，体制的改革并非是破解当前中国公卫体系局面的全部密码，在改革体制的同时，更重要的是观念的转变问题。 在学界，公共卫生的定义是通过有组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进身心健康和效率的科学和艺术。狭义的公共卫生即指疾病的预防控制，其支撑学科是流行病学。美国CDC前主任费和平（Tom Frieden）近日撰文指出，公共卫生，而不是医疗服务，在过去的20世纪里承担起了世界健康最大的责任，这些措施范围广泛，包括控烟、疫苗、洁净用水等等。 然而，一位流行病学教授开玩笑说，公卫领域从业者生活在悖论里：消灭了某种疾病，自己也就失去了存在的价值。李立明也很强烈地感受到这种规律，“预防医学、公共卫生实际上是一个‘自毁长城’的队伍，你的预防工作做得越好，就越得不到社会和政府部门的重视。” 费和平认为，要实现各个层级的公共卫生组织的效率最大化，最重要的五个要素包括：足够的资金、数量充足且优质的人才、与其他医疗机构实体之间紧密的联系、有效的沟通以及政治支持下的技术独立。 对于最后一点，费和平解释说，美国CDC是离总统只有两步之遥的联邦机构（中间隔着卫生部长——编者注），有相当大的独立行动自由，疾控中心的技术专长在美国和全球、政府内外都受到尊重。他表示，“作为CDC主任，在关键的卫生问题上，我曾向奥巴马总统汇报。这种与政府最高层直接接触的方式赋予了美国CDC权力，并确保公共卫生在国家层面得到优先重视。 如何改革体制？多位公卫专家的想法是一定要给予疾控机构以行政权力。就像消防一样，在疫情的处置中，有自己的决定权、处置权。对此，李立明形象地比喻说，“不可能高楼救火，我开着车到那一看，先请示上级说我们有什么方案，等上级批了我们再去救火吧？”具体来说，他希望，疾控体制的改革可以参考现在的中医药管理局与药监局，将来中疾控归国务院直属管理，建成一个具有行政管理和专业技术支撑的国家疾控管理局，进一步加强疾控部门在处理公共卫生事务中的角色与职能。 美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）公共卫生学院副院长、流行病学资深终身教授张作风对《中国新闻周刊》表示，在中国，疾病预防控制中心这些年来的经费是不断下降的，因为是事业单位，也没有办法从其他地方有收入，疾控人员的收入也大大下降。“所以很多疾控中心比较出色的年轻人才外流了， 这样一支队伍是不是能够有效地控制疫情，还是有一些疑问的。” 张作风认为，要加强公共卫生体系建设，很重要的一点，要把疾控系统变成一个独立的系统，和美国疾控中心一样。“美国疾控中心，第一，可以向外发布数据，第二，有权宣布紧急状态，来开始进行疾病防控。所以我建议把疾控系统纳入政府轨道，变成一个独立的政府系统，由疾控中心来负责急性传染病和慢性病的控制，这样可以抓住时机，及时动作，可以把疾病消灭在最开始时的萌芽状态。” 安徽省疾控中心原主任任军表示，疾控有很好的传统，不能轻易放弃。比如，过去有一条规定是，疾控单位的一把手，必须是公共卫生专业本科毕业的专业人才。但现在好像又没有坚持这个规定了。 “这次疫情里，现场处理了好多干部。其实很多地方的卫健委，一把手、二把手都没有医学背景，也没有公共卫生教育背景，这是我很吃惊的，因为这是一个需要强有力的专业知识支撑的岗位。 ”复旦大学公共卫生学院原院长、流行病学教授姜庆五说，湖北疫情早期的各种问题，都与这种“不是专业的人却在做专业的事”的现象有一定关系。 相较而言，李立明介绍，美国所有的州卫生局局长一般都是医学博士（MD）加公共卫生硕士（MPH），这是卫生管理最佳的学历背景。“据我了解，美国医学院校里的医学博士（MD）中约有四分之一拥有MPH学位，体现了对公共卫生专业的重视和在美国卫生保健系统中的地位和作用，公共卫生专业其实是一个比较普及的职业教育。”他说。 不过，这种观念的转变既是行政体制上的，也是公众层面的。比如，他举例说，新发传染病出现以后，它对所有人应该都是易感的，不应该说哪个人群易感；唿吸道传染病，怎么可能不出现人传人？只是时间早晚的问题，如果临床医生甚至社会公众，能够具备这些常识，那么新冠肺炎早期防控不至于到这个局面。 费和平指出，每个国家都需要具有预防、发现和有效应对疾病暴发的能力，而且国家越大，这方面需要的资源就越多。 中国国际经济交流中心副理事长、原重庆市市长黄奇帆近日就撰文指出，我们已经看到这样一个公共卫生事件所带来的数以万亿计的经济损失，所以用5到10年时间投入几千亿元来建立和完善一个国家级公共卫生与防疫体系，是非常值得的。 美国CDC前主任费和平撰文指出：“中国已经做出卓越的努力来理解和遏制新冠疫情。非典之后，中国的公共卫生系统变得更加强大。像我一样在全球公共卫生领域工作的人们希望，正如SARS使得中国强化疾控体系职能和资金投入一样，当前的情况能够催生中国公卫能力的又一次指数级飞跃。” |
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