去年 10 月,当省卫生服务管理局(PHSA)的一个信封出现在他的信箱里时,Nick Bordignon仍沉浸在幼女夭折的悲痛之中。 这封信是写给他和妻子的,当时女儿刚出生,取名为 Makayla Poppy。四周前,在卑诗省儿童医院,超声波检查结果显示孩子已经死亡。 信中还附有一张验尸费用的发票和一份由验尸官进行检测的明细清单--PHSA 后来承认Bordignon家从未见过这张账单。 更糟糕的是,这封信似乎表明 Makayla 的尸体仍在太平间里--在尸检进行两周后,在她胎死腹中近一个月后。 “我记得我站在那里,简直不敢相信......最初的困惑很快就变成了愤怒。” “我不是傻子,我见过验尸,验尸结果并不好看......这让我魂飞魄散,错....。这就像,好吧,如果这是一份逐项列出的清单,这就意味着尸检已经完成了。她在哪里?” ![]() 谁能保证这种事不会再次发生? CBC 新闻获悉,Bordignons 对发票和延迟归还 Makayla 遗体表示担忧,目前该委员会正在接受 BC 省患者护理质量审查委员会的调查,该委员会负责审查有关卫生当局政策和程序的投诉。 这个故事凸显了专家所说的死产方面缺乏标准化护理,这可能会导致错误,给已经悲痛的家庭带来创伤。 ![]() Bordignons一家并不是不列颠哥伦比亚省第一个在婴儿出生或死产后迟迟收不到婴儿遗体的家庭--这种情况显然是由于在谁最终负责将婴儿交给家庭的问题上存在分歧而加剧的。 加拿大妇产科医生协会主席Lynn Murphy-Kaulbeck博士说,Bordignons一家的遭遇反映了该系统存在的更广泛的问题。 她对加拿大广播公司说:“这个可怕的故事说明了一个更大的问题,那就是制度不到位。” “这个系统没有认识到所发生的事情的严重性,也没有建立相应的制度,使父母永远不会经历这样的事情。” ![]() Bordignon 说,失去 Makayla 已经让她感到 “难以承受”。 Bordignon 说:“再加上这些其他的事情,发票、延迟让她回到我们身边,这些事情伤害了本来就很糟糕的经历。” “即使这是一个错误,谁又能保证它不会再次发生呢?” 协调失误 2024 年 9 月 25 日,Makayla出生,在与她的遗体相处的几个小时里,Bordignon说他和妻子Laura欣赏着她的褐发、大脚和 “超级可爱 ”的鼻子。 他们还同意进行尸检,这可能会帮助他们了解更多的问题所在。 Laura Bordignon 说:“我们认为,她将用这些知识来保护她未来的兄弟姐妹。” 家人说,他们被告知Makayla的遗体将被转移到不列颠哥伦比亚省儿童医院的停尸房进行尸检。他们相信,她的遗体随后会被迅速转移到 Bordignons 所选择的殡仪馆。 ![]() Nick说:“孩子出生后,走出医院却没有孩子,真是令人心碎。” “显然,我们知道她不会以我们希望的方式回家。但我们的想法是,当她回家时,她会很安全。她会和父母在一起。” 根据发票,Makayla的尸检是在 10 月 7 日进行的。 在给家人的一封信中,PHSA 表示了歉意,并撤销了发票。 Bordignons 夫妇收到邮寄的发票并致电医院后,将 Makayla 遗体送回家的过程迅速展开。Makayla 的遗体出院后被转移到殡仪馆火化。 不是第一次 Bordignons夫妇告诉CBC,他们只是想清楚地了解到底出了什么问题。 这对夫妇首先致信省卫生服务管理局,要求取消发票,并要求医院做出改变,以杜绝类似事件再次发生。 在一封信中,PHSA 对发票一事表示歉意,并说尸检费用已经撤销。 但 Bordignons 夫妇表示,他们并不满意医院的答复能防止同样的事情再次发生,并要求与医院领导进行面对面的会谈。他们已得到承诺,将在 6 月份与医院领导进行面对面会谈。 现在,这个问题已经升级到了省病人护理质量审查委员会。该委员会表示,它正在经历 “积压”,预计审查可能要几个月才能完成。 这已经不是悲伤的父母第一次因为沟通不畅而失去孩子的遗体了。 2022 年,Émilie Negahban说,她孩子的遗体在停尸房被放置了八个星期。 Negahban 向 CBC 提供了她收到的 PHSA 患者护理办公室的一封信,在此之前,她曾就自己的儿子在太平间被停放了多长时间提出过投诉。信中承诺将规范流程,以降低再次发生这种情况的风险。 “看到另一个悲痛欲绝的家庭已经经历了这一切,我感到非常沮丧。他们采取了适当的步骤,试图采取预防措施。”Nick Bordignon说。 在 B.C. 妇女医院和 B.C. 儿童医院执行主任Ruth Appana向CBC发表的声明中,这两家医院向这两个家庭表示诚挚的歉意,并表示无比严肃地对待这些事情。 声明称,医院领导正在采取行动,“我们有义务向家属学习,并尽最大努力改进”。 她回家了 作为一名孕产妇胎儿医学专家,Murphy-Kaulbeck希望有一个更强大的系统来预防死胎,同时为像Bordignons家这样的家庭提供悲痛支持。 她说:“如果你有一个从头到尾都在关注的系统,而且每次都以同样的方式、同样的尊重和同样的程序来处理,你就不会听到这样的故事。” 英国和澳大利亚已经通过了针对死产后家庭的国家丧亲护理指南。它们还通过了国家行动计划,以减少死产的发生。 即使是死产的定义,各国也没有统一的标准。 在英国,死产被定义为 24 周后发生的死亡--这将死产率设定为每千名新生儿中约有四名死亡。 在加拿大,死产被定义为 20 周后的损失,死亡率为千分之九。 渥太华要求 Murphy-Kaulbeck 帮助确定制定死产问题国家行动计划所需的条件。她援引世界卫生组织的估算称,30%到40%的死产实际上是可以预防的。 她说:“作为一个国家,我们并没有达到需要解决的程度。” ![]() 11 月第一周的一个雨天,Bordignons 夫妇从殡仪馆取回了 Makayla 的骨灰。 他们为她选择了一个紫色的心形小骨灰盒,上面有一只银色的蝴蝶。Laura把骨灰盒藏在外套里。夫妇俩抱着骨灰盒哭了起来。 “我们现在把她放在壁炉架上了,她回家了。”Nick说道。 |
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