加拿大一年15.3万次医疗事故 这6种伤害最常见

自那份震惊了加拿大医疗界的重磅报告——《关于加拿大医院错误和意外伤害》——发表二十年后，一份新数据显示，数以万计的加拿大人在住院期间持续受到伤害，其中许多人甚至不止一次。

加拿大一年15.3万次医疗事故

根据加拿大健康信息研究所(CIHI)的数据，2024-2025年，每17次住院中就有一次(总共涉及超过15.3万人)发生“本可预防”的事故，比如用药错误、医院内感染、患者跌倒或辐射灼伤等“意外事故”，以及其他严重到需要额外治疗或延长住院时间的情况。

在这些案例中，有四分之一的病人在住院期间经历了两次或更多次的“有害事件”。

这份数据基于260万次住院记录。即便如此，这些数字仍未能完全反映问题的严重性。数据没有包括“险些出错”的情况(即错误在到达患者之前被发现)，也没有涵盖精神健康或物质使用障碍患者所受的伤害，在急诊室发生的事故，以及出院后才被发现的在院期间发生的事故。此外，报告还排除了魁北克省的数据。

报告显示，医疗事故的总体发生率已连续五年保持在6%，高于疫情前水平。CIHI卫生系统绩效部主任梅兰妮·乔西·戴维森(Melanie Josee Davidson)表示，在疫情初期激增后，“我们并未真正恢复过来”。

她说：“整个医疗系统仍然在疫情时期后摇摇欲坠，还在努力站稳脚跟。”

“医疗事故”的根源与历史回顾

患者安全专家表示，当事情出错时，通常是由于多种复杂的因素。但是，在21年前，多伦多大学的罗斯·贝克(Ross Baker)和卡尔加里大学的彼得·诺顿(Peter Norton)合作撰写了那份著名的“贝克-诺顿报告”，报告中估计每年有多达2.3万人在加拿大急症医院中因不良事件而死亡。

卡尔加里大学的医学教授沃德·弗莱蒙斯(Ward Flemons)博士表示，自那以后，“我们已经把注意力转移了”。

弗莱蒙斯说，当贝克-诺顿报告发布时，“它震惊并唤醒了每一个人”，从医院董事会、CEO到医护人员。

“当时对患者安全的关注度很高，但像任何一项行动一样，如果不是持续不断地敲鼓，它会随着时间流逝而淡化。”

加上疫情的出现，“大家的关注点从‘如何让现有医疗服务变得更好’，转移到了‘如何在可怕的疫情中保住人们的生命’。”

然而，加拿大也是世界上少数几个没有国家级患者安全计划的国家之一。贝克和他的合著者莱斯利·汤普森(Leslee Thompson)在《医疗质量》(Healthcare Quality)期刊中写道，加拿大在改善医院安全方面的努力“支离破碎，而且大部分是自愿性的”，没有一个一致的、集中的关注点。

他们说，这“就像一场‘蛇与梯子’的游戏”。“我们有所进步，但又常常因为优先事项的转移、资金不足和资源有限而滑回去。”

长期以来，人们一直对一种保密文化表示担忧，这种文化导致错误无法被报告，即使发生了医疗事故，也无法对患者和家人进行全面和坦诚的披露。

贝克和汤普森写道：“不安全护理的程度对患者和医护人员来说都是未知的。要推进安全文化，透明度必须被重视，而不是被当作武器。”

“医疗事故”的常见类型

很少有事故是真正的疏忽，更不用说蓄意或恶意了。在最好的医院，也可能出现不好的“结果”。然而，许多伤害是可以避免的，或者至少是“可预防”的。

2024/2025年，在魁北克省以外的加拿大医院中，六种事故占据了绝大多数：电解质和体液失衡、尿路感染、谵妄、肺炎、“误吸性肺炎”(即本应进入胃里的东西误入肺部，引起炎症)，以及术后或手术后的感染。

与未受伤害的患者相比，在医院里受到伤害的患者平均住院时间要长五倍——近一个月(28天)，而未受伤害的患者仅为6天。

除了占用急需的床位外，更长的住院时间也意味着更高的费用：一次平均住院费用不到1万加元。而照顾一个经历过伤害的患者，费用约为4.5万加元，是前者的四倍半。

数据显示，2024-25年，加拿大医院内共发生55.929例医院内感染，6.769例“患者意外事故”，33.470例与手术相关的伤害(如手术中的穿刺伤)，以及86.817例与用药相关的状况。

男性比女性更容易受到伤害，而在城市地区医院的粗略发生率略高于农村或偏远地区。

超过21.600人出现了谵妄(delirium)，这是一种突然发生的严重神志不清和思维混乱状态。弗莱蒙斯说，这通常与年龄和“多重因素的叠加”有关，比如身处陌生的环境和睡眠被打扰。

尽管谵妄是痴呆和死亡的一个已知风险因素，但它常常未被发现。髋关节骨折和心脏病患者的风险更高。

“但这不意味着我们无能为力，”弗莱蒙斯说。“要留意你给病人的药物，注意他们的体液平衡。尽量让他们尽快出院。努力让他们起床活动。这些说起来容易，做起来难，但要让他们住进夜里能睡好的房间。”

弗莱蒙斯说，通过确保患者可以安全、正确地吞咽，而不是简单地把餐盘放在他们面前说“享受晚餐”，可以减少“误吸性肺炎”的发生。

跌倒是最常见的患者意外事故。CIHI的戴维森说：“我们也看到骨折或脱臼。”一个虚弱的患者在被移动时可能会发生骨折或脱臼。“不一定是自己起床时摔下床。但在护理过程中，身体可能会受到创伤。”

CIHI不追踪与医疗事故相关的死亡。这项研究基于出院摘要数据库。戴维森说：“当患者出院回家时，我们能够回顾他们的护理过程。”

她说，对于患者来说，沟通至关重要。“如果患者或家属正在接受护理，可以多提问，比如你即将接受的护理是什么样的、会有什么感觉、该期待什么，如果感觉不对劲，或者与他们被告知的不一样，就应该大声说出来。”

加拿大对医疗事故话题的讨论不够

其他人表示，医疗事故仍然笼罩着太多保密。

弗莱蒙斯是2022年出版的一本书的合著者，书中讲述了在一次致命的用药事故中吸取的教训。当时，两名卡尔加里患者，一名老年女性和一名中年男性，因肾衰竭在重症监护室接受透析，却被给予了错误的溶液。他们都得到了氯化钾，这种物质可以在几分钟内让心脏停止跳动，而不是应有的氯化钠。

当时，这种透析溶液没有市售。“所以我们是在我们自己的中央药房里配制的。在一个致命的日子里，药房工作人员配错了溶液，”弗莱蒙斯说。调查发现，这个致命的错误是“一系列事件共同作用，最终导致了那场悲剧”。

“我们其实(公开地)谈论过这件事，现在你很少再听到这样的事了。”

弗莱蒙斯说，当错误没有被公开讨论时，“这传递了错误的文化信息，即‘我们知道有不好的事情发生……但直到像(CIHI)这样的报告出来，我们才真正意识到，这些事情累积起来会影响到那么多人’。”

他说，加拿大需要回到20年前，“回到贝克-诺顿报告后发生的协调一致的努力”。他说，拥有全国性的数据是一回事。“我们需要将它细化到省级，细化到各个机构，然后将它带入会议室，让人们真正地审视它，并提出一些困难但必要的问题，那就是‘我们本地改变这种状况的策略是什么?’”