乱象! 多伦多新生儿10天夭折: 父母OHIP报销申请被拒, 医生无奈!

当一名在多伦多地区医院出生不久就夭折的新生儿的OHIP（安省医保）报销申请被拒时，医生简·希利（Dr. Jane Healey）面临一个艰难的选择：要么放弃自己的诊金，要么让那对刚失去孩子的父母去Service Ontario排队办理手续。

希利说，这个婴儿因为遗传疾病只活了十天。最后，她决定不去打扰那对父母。

“这也就意味着，我们有时做了一些非常艰难、情绪上特别沉重的工作，却拿不到报酬。”她在接受CBC多伦多采访时说。

而且，希利表示，她不是唯一遇到这种情况的医生。

最近，医生群体在和省政府谈新的薪酬协议时，OHIP的账单问题成了一个大难题。上个月，一位仲裁官要求双方尽快拿出解决方案。

安省卫生厅长西尔维娅·琼斯（Sylvia Jones）的发言人艾玛·波波维奇（Ema Popovic）表示，超过99%的OHIP报销申请都能自动通过，这“反映出系统的高效性”。

安省医学会（OMA）也承认这一点。不过，每年OHIP要处理超过2亿份账单，也就是说，仍有大约116万份申请被拒。

希利同时也是安省医学会儿科分会主席。她表示，像她这样的儿科医生发现，某些手术（例如重新接合断肢）因为操作太复杂、涉及多名医生，导致OHIP报销一直无法结清。

卫生厅解释说，那些没能自动付款、需要人工审核的申请中，大约三分之二属于“复杂外科手术类账单”，因为涉及多项手术操作。

安省医学会主席扎伊纳布·阿卜杜拉赫曼（Dr. Zainab Abdurrahman）表示，这种情况让医生对做复杂或创新的医疗项目感到犹豫。

“他们会想，‘哎，又得花时间去证明我确实已经做过这项工作’，挺让人心累的。”她说。

“这也可能会让省内的医疗创新被扼杀在摇篮里。”

波波维奇回应说，人工审核程序对于复杂手术账单来说“是合适的”，并补充说，超过95%的案件能在30天内处理完，医生也有权提出上诉。

仲裁官要求医生和政府达成解决方案

仲裁官最近要求安省政府和安省医学会（OMA）就“诚信付款”（good-faith payments）和复杂OHIP账单的人工审核程序，尽快提出解决方案。

OMA一直在推动恢复“诚信付款制度”——也就是允许医生为没有有效医保卡的患者（例如刚出生的婴儿，或处于危急状态、没有保险的人）开具账单并获得报酬。

至于人工审核程序（医生们说有时需要几个月才能完成，因为账单太复杂无法自动处理），OMA要求设立一个由临床专家组成的OHIP监察专员办公室来专门负责这类问题。

“现在有些审核员在看手术记录或医生的专业技术说明，但他们自己没有医学背景，这样当然会出问题。”阿卜杜拉赫曼说。

波波维奇则表示，目前对一些较复杂个案的最终审核确实由医生来完成。

她还说，政府已经在通过其他措施来减少医生的行政负担，并正与OMA合作，“使整个OHIP报账系统更加现代化、更高效”。

不过，她也表示，“令人遗憾的是，OMA现在把注意力放在不到1%需要人工审核的账单上，而不是强调我们在支持医生方面已经取得的进展。”

根据仲裁裁决文件，如果OMA和省政府在明年初前仍达不成共识，双方可以再次进入仲裁程序。