药房给错药, 女子被送急诊! 8岁男童直接丧命

一次再平常不过的药房取药，却让加拿大新不伦瑞克省一名35岁女子陷入了长达数月的健康危机，最终不得不紧急前往急诊求医，差点丧命！

据CBC报道，这起离谱的事件发生在2024年10月。

35岁的新不伦瑞克省蒙克顿居民Dawson因慢性湿疹引发瘙痒，医生给她开了一种新的抗过敏药物羟嗪(hydroxyzine)。

然而，她从Shoppers Drug Mart药房取到的，却是另一种完全不同的药物肼屈嗪(hydralazine)，这是一种用于降血压的处方药。

误服药物后，她的症状不仅没有改善，反而逐渐恶化。她回忆称，自己频繁出现脸部潮红、头晕以及呼吸困难等症状。

“我整个人非常虚弱，经常感到快要晕倒。”她说。

到了2025年4月，情况进一步恶化，她的母亲不得不开车将她送往急诊室。

也正是在那里，一名急诊护士检查了她的用药后，才揭开真相，原来她在不知情的情况下，已经连续数月服用了错误的药物。

“我当时完全懵了，”她说，“我甚至开始想，如果这种事发生在我的孩子或任何一个孩子身上怎么办？我真的很害怕。”

经历这次事件后，Dawson表示，她对每一张处方都变得格外谨慎。“现在每次取药，我都会逐一核对所有信息，”她说，“确保自己不会再出问题。”

配药错误事件一年数万起

Dawson只是加拿大数以万计用药出错患者中的一员。多伦多大学药学教育研究员Jennifer Lake指出，加拿大用药安全体系中本应存在多重防护机制，即所谓“瑞士奶酪模型”，通过处方审核、配药核对及取药时的用药指导等多个环节、层层检查来防止错误发生。但一旦这些防线同时失效，患者就可能为此付出代价。

根据加拿大仿制药协会的数据，全国每年开具超过8亿张处方，出现给错药物的情况并不罕见。

目前，虽然多数省份要求药房和医院上报用药错误，但仅有6个省份向全国数据库社区药房国家事件数据系统提交数据。

尽管数据不完整，但该系统显示，2024年共报告超过2.6万起用药事件，由于这些数据来源仅覆盖当年约1.2万家持牌药房中的1700家，实际情况可能远比数字严重。

药房给错药8岁儿子丧命

52岁的Melissa Sheldrick对此深有体会。2016年，她8岁的儿子Andrew因药物错误去世。原本应服用助眠药，却被药房错误替换为高剂量肌肉松弛剂，仅一次服用便导致死亡。

“药物的作用非常强大，对身体的影响是立刻就会发生的，”她说，“而我们，比大多数人更清楚这种后果有多可怕。”

此后，Sheldrick成为加拿大用药安全领域的重要倡导者，目前她在一个致力于提升用药安全的非营利组织ISMP Canada中，担任患者与家庭顾问。

Sheldrick强调，这类问题绝非个别失误，而是系统性问题。

“医疗系统压力很大，”她说，“关键不只是多检查几次，而是要从系统层面强化防护，防止错误一路传递到患者身上。”

药房安全机制杜绝人为错误

在Dawson的案例中，调查发现错误主要源于药名混淆以及员工疲劳。但更关键的是，一个本可避免错误的药剂师用药指导环节被跳过。

“我是被直接给了药，没有任何说明”，她说。

Dawson在2025年5月向新不伦瑞克省药剂师学院投诉。调查确认，如果当时进行了用药指导，错误很可能会被及时发现。

药房方面在回复中承认失误，并表示已采取整改措施，包括对员工进行培训、张贴易混淆药名清单，以及强化取药时必须进行并记录用药指导的流程。

监管机构要求该药房在一年内每月进行处方审核，同时加强员工培训并记录执行情况，并再次强调：所有新处方必须提供用药指导。

Shoppers Drug Mart母公司Loblaw表示，经内部调查确认，这一事件属于“本不应发生的人为错误”。

公司称，已重新审查并强化相关流程，并指出其药房系统已设有患者安全机制，包括两年前成立的患者护理与质量委员会，以提升服务标准和安全性。

药剂师工作压力上升加剧风险

专家指出，加拿大用药体系正变得愈发复杂。过去主要由医生和药剂师参与的流程，如今还包括执业护士、远程医疗服务提供者等多个角色，步骤增加的同时，风险也在上升。

与此同时，药剂师的工作负荷也在持续加重。

近年来，加拿大各省逐步加强监管。例如，阿尔伯塔省已出台明确的工作量与休息时间标准，纽芬兰、新斯科舍、安大略及卑诗省等地也有类似措施；曼尼托巴省则要求药房匿名上报所有用药错误并从“险些出错”事件中学习。

新不伦瑞克省监管机构也表示，正在制定强制药剂师休息时间的新政策，预计将于今年晚些时候实施。

专家一致认为，减少用药错误不能仅靠医护人员“更加小心”，而必须从系统层面改进，包括对相似药名进行更清晰标识与分隔、改进药房软件系统、加强跨省患者信息共享。

同时，也建议患者在取药时主动要求用药说明，确认药品信息，并保留最新的用药清单。